Retour

NSIA Prévoyance Décès

1
Souscripteur
2
Assuré
3
Bénéficiaires
4
Garanties
5
Déclarations
Recommandation
I. PARTIES CONTRACTANTES

1. SOUSCRIPTEUR

Informations personnelles
Numéro ET 2 images obligatoires (recto + verso)
2 fichiers minimum (recto + verso) - Formats: JPG, PNG, PDF (max 20 Mo)
Informations professionnelles
Correspondants

2. ASSURÉ (indiquer "IDEM" si le souscripteur est l'assuré) (obligatoire)

Informations personnelles de l'assuré
Coordonnées de l'assuré
Formats: JPG, PNG, PDF (max 20 Mo) - Plusieurs fichiers possibles
Informations professionnelles de l'assuré
Correspondants

3. BÉNÉFICIAIRES EN CAS DE DÉCÈS

En cas de décès de l'assuré, le capital sera versé à: *

Sélectionnez au moins une option

Bénéficiaires En qualité de
II. GARANTIES & COTISATION

4. GARANTIES ET PAIEMENT

Paramètres de la proposition
Minimum: 500 000 FCFA
Minimum 2 ans. L'âge au terme ne peut excéder 70 ans.
Options de garanties supplémentaires
Estimation de votre prime
Prime annuelle commerciale
-
Prime à payer
-
-
Capital garanti
-
Options incluses:
Calcul de la prime en cours...
Mode de paiement *
Signatures de la proposition
NB: NSIA VIE ASSURANCES se dégage de toute responsabilité quant à l'utilisation d'une proposition photocopiée.
Signature du Souscripteur *
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
ou téléverser un fichier
Aperçu signature
Signature de l'Assuré *
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
ou téléverser un fichier
Aperçu signature

III. DÉCLARATIONS À EFFECTUER PAR L'ASSURÉ

- Vos déclarations constituent la base de la proposition d'assurance. Elles sont strictement confidentielles. Nous vous invitons par conséquent à répondre au questionnaire ci-dessous avec sincérité et exactitude.
- Nous vous rappelons que l'assureur, en application des dispositions de l'article 18 du code CIMA, se réserve le droit de vérifier l'exactitude des déclarations au moment du sinistre et d'appliquer les sanctions prévues en cas de fausses déclarations.
cm
kg
mmHg
NB: À remplir obligatoirement. Si vous ignorez votre taille, poids ou tension, rendez‑vous dans un établissement médical pour les faire noter par un professionnel de santé.
Indice Corporel (Broca) :
Prime de base -
Surcharge IMC (0%) -
Prime totale -
Analyse medicale requise — L'indice corporel est hors des limites de tarification normale. Des analyses medicales supplementaires seront necessaires.
Nature Oui / Non Préciser Date ou période Lieu de traitement
Avez‑vous déjà été refusé pour une précédente proposition d'assurance de personne ?
Êtes‑vous atteint d'une infirmité ?
Devez‑vous subir une opération chirurgicale, des examens médicaux ou un traitement médical ?
Avez‑vous été victime d'un accident corporel ?
Avez‑vous été hospitalisé au cours des cinq dernières années ?
Avez‑vous subi des examens médicaux: sang, urine, électrocardiographie, radiographie ?
Êtes‑vous actuellement en arrêt de travail ?
Durant ces cinq dernières années avez‑vous interrompu votre travail > 3 semaines ?
Suivez‑vous un régime ?
Traitements pour: Diabète, méningites, épilepsie, troubles mentaux/nerveux, arthrose, rhumatismes, HTA, cancer, ulcère, reins, etc.?
Êtes‑vous essoufflé au moindre effort ?
Avez‑vous déjà reçu une transfusion de sang ?
Avez‑vous été informé que vous aviez le SIDA ou une maladie liée au SIDA ?
Avez‑vous été informé lors d'un test de sang que vous étiez séropositif ?
Informations complémentaires sur votre état de santé utiles à l'assureur ?
Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité sans aucune réticence et n'avoir rien dissimulé sur mon état passé ou actuel et prends acte que toute réticence ou fausse déclaration de ma part entraînera la nullité du contrat. J'autorise expressément la Compagnie à prendre toutes informations utiles auprès des médecins qui m'ont soigné. J'autorise ces médecins à communiquer à la Compagnie les renseignements demandés.
Signature de l'Assuré pour les déclarations médicales *
(Précédée de la mention « Lu et approuvé, certifié sincère et exact »)
ou téléverser un fichier